Eine Amyloidose entsteht, wenn sich fehlgefaltete Eiweiße im Gewebe ansammeln. Normalerweise haben Eiweiße (Proteine) eine genau festgelegte räumliche Form. Bei einer Amyloidose verlieren bestimmte Proteine diese Form und falten sich falsch.

Dadurch verklumpen sie zu unlöslichen Fasern, dem sogenannten Amyloid. Diese Ablagerungen sammeln sich in Organen, Gefäßen, Nerven oder Weichteilen an und können deren Funktion stören.

Begünstigt wird die Fehlfaltung zum Beispiel durch eine hohe Konzentration des Proteins oder durch besondere Eigenschaften seines Aufbaus. Die falsch gefalteten Eiweiße lagern sich dann parallel aneinander und bilden stabile Fasern, die sich im Gewebe absetzen.

Die Amyloidosen werden danach unterschieden, welches Eiweiß sich ablagert. Jede Form trägt ein vorangestelltes „A“ für Amyloid. Die drei häufigsten Formen sind:

• AL-Amyloidose: Das Amyloid entsteht aus freien Leichtketten (Bestandteilen von Antikörpern).
• ATTR-Amyloidose: Das Amyloid entsteht aus dem Eiweiß Transthyretin (TTR).
• AA-Amyloidose: Das Amyloid entsteht aus dem Entzündungseiweiß Serum-Amyloid A (SAA).

Zusätzlich gibt es zwei wichtige Unterscheidungen:

• Systemisch oder lokalisiert: Bei systemischen Formen wird das Eiweiß an einer anderen Stelle im Körper gebildet, als es sich später ablagert. Bei lokalisierten Formen entsteht und verbleibt es am selben Ort.
• Angeboren oder erworben: Angeborene (hereditäre) Formen beruhen auf genetischen Veränderungen. Bei erworbenen Formen führt meist eine erhöhte Menge eines eigentlich normalen Eiweißes zur Ablagerung.

Rund 99 von 100 diagnostizierten Fällen entfallen auf die drei genannten Hauptformen AL, ATTR und AA.

Die AL-Amyloidose tritt bei etwa einer von 100.000 Personen pro Jahr auf. Die ATTR-Amyloidose wird heute häufiger erkannt als früher und gilt inzwischen als die häufigste Form. Die AA-Amyloidose ist dagegen seltener geworden, weil sich chronische Entzündungserkrankungen heute besser behandeln lassen. Alle weiteren, meist genetisch bedingten Formen sind sehr selten.

Besteht der Verdacht auf eine Amyloidose, ist in der Regel eine Gewebeprobe (Biopsie) notwendig. Diese kann direkt aus einem betroffenen Organ entnommen werden. Häufig reichen aber auch weniger belastende Entnahmestellen aus, etwa Fettgewebe, Speicheldrüsen oder eine Probe aus dem Enddarm. Dort lässt sich Amyloid oft gut nachweisen, besonders bei der AL-Amyloidose.

Bei der AL-Amyloidose bilden sich die Ablagerungen aus sogenannten monoklonalen freien Leichtketten. Diese werden im Knochenmark gebildet und stammen meist von krankhaft veränderten Plasmazellen.

Ursache ist nahezu immer eine monoklonale Gammopathie – eine Vermehrung dieser Zellen. In etwa 95 von 100 Fällen liegt eine solche Plasmazellerkrankung zugrunde. Oft handelt es sich um Vorstufen eines multiplen Myeloms (etwa eine MGUS oder ein „smoldering“ Myelom). Ein ausgeprägtes multiples Myelom besteht nur bei etwa 10 von 100 Betroffenen.

Die Erkrankung tritt meist ab dem 50. Lebensjahr auf, kann in Einzelfällen aber auch jüngere Menschen betreffen.

Welche Symptome bzw. Beschwerden treten auf?

Die AL-Amyloidose schreitet oft rasch fort und betrifft mehrere Organe.

Häufig sind:

• Herz (ca. 75 % der Fälle): Meist eine eingeschränkte Füllung des Herzens bei zunächst erhaltener Pumpkraft.
• Nieren (ca. 65 %): Häufig als nephrotisches Syndrom (starker Eiweißverlust über den Urin) oder als Nierenschwäche.
• Leber (ca. 20 %): Oft vergrößert und verhärtet, mit erhöhten Leberwerten.
• Weitere Organe: Nervenschädigungen, Magen-Darm-Beschwerden, eine vergrößerte Zunge sowie typische Einblutungen rund um die Augen.

Charakteristisch ist, dass sich die Symptome einer AL-Amyloidose innerhalb weniger Monate aus voller Gesundheit heraus entwickeln und stetig verschlechtern. Wegen dieses raschen Verlaufs ist eine zügige Diagnostik besonders wichtig.

Die Diagnose sichert eine Gewebeprobe – entweder aus einem betroffenen Organ oder aus Weichteilgewebe. Zusätzlich wird die zugrunde liegende Plasmazellerkrankung abgeklärt, meist über eine Knochenmarkprobe, genetische Untersuchungen und spezielle Blutwerte.

In den meisten Fällen lassen sich die freien Leichtketten im Blut nachweisen und eignen sich dann gut zur Verlaufskontrolle. Bei einer Nierenbeteiligung können diese Werte aber unauffällig sein. Dann ist eine Gewebeuntersuchung umso wichtiger.

Die Behandlung zielt auf die ursächliche Plasmazellerkrankung und erfolgt in der Regel als Chemotherapie.

Ziel ist es, die Bildung der schädlichen Leichtketten möglichst vollständig zu stoppen, damit sich die Organfunktion langfristig erholen kann. Weil oft schon Organschäden bestehen, müssen die Medikamente sorgfältig und individuell dosiert werden. Die Behandlung sollte deshalb idealerweise in einem spezialisierten Zentrum erfolgen.

Begleitend wird eine Herzschwäche gezielt behandelt, vor allem mit entwässernden Medikamenten. Manche gängige Herz- und Blutdruckmedikamente werden dabei schlecht vertragen und kommen nur zurückhaltend zum Einsatz.

Bei der ATTRwt-Amyloidose bilden sich die Ablagerungen aus dem Eiweiß Transthyretin. Es wird in der Leber gebildet und liegt normalerweise als stabiler Verbund aus vier Untereinheiten vor. Beim Abbau kann es in kleinere Bruchstücke zerfallen, die zur Bildung von Amyloid neigen und sich im Gewebe ablagern.

„wt“ steht für „wild type“ und bedeutet, dass keine genetische Veränderung vorliegt.

Diese Form der Amyloidose tritt vor allem im höheren Lebensalter auf. Die meisten Betroffenen sind über 70 Jahre alt. Deshalb spricht man auch von einer „senilen“ Amyloidose.

Im Vordergrund steht die Beteiligung des Herzens.

Typisch sind:

• eine Herzschwäche (Herzinsuffizienz) mit Verdickung des Herzmuskels;
• ein schleichender Beginn und ein langsamer Verlauf über Jahre;
• häufig schon lange bestehende Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern;
• oft auch Vorerkrankungen an Sehnen und Bindegewebe, etwa ein Karpaltunnelsyndrom, Sehnenrisse oder eine Verengung des Wirbelkanals.

Anders als bei der erblichen Form (ATTRv) stehen hier die Herzbeschwerden klar im Vordergrund, während Nervenschäden eine geringere Rolle spielen.

Meist sichert eine Gewebeprobe aus dem Herzmuskel die Diagnose. Bei Verdacht auf eine ATTR-Amyloidose kann auch eine spezielle nuklearmedizinische Untersuchung (Knochenszintigrafie) helfen.

Reichert sich der Marker deutlich im Herzen an, spricht das für die Erkrankung. Vorausgesetzt, eine monoklonale Gammopathie wurde zuvor ausgeschlossen.

Zur Verfügung stehen sogenannte Transthyretin-Stabilisatoren (zum Beispiel Tafamidis oder Acoramidis). Sie verhindern, dass das Eiweiß in amyloidbildende Bruchstücke zerfällt.

Zusätzlich gibt es moderne, RNA-basierte Therapien (zum Beispiel Vutrisiran), die die Bildung von Transthyretin in der Leber bremsen und so das Fortschreiten verlangsamen können.

Die hereditäre ATTR-Amyloidose (ATTRv) ist genetisch bedingt. Ursache sind Veränderungen (Mutationen) im Gen für das Eiweiß Transthyretin.

Inzwischen sind über 100 verschiedene Mutationen bekannt. Die häufigste ist die Variante Val30Met (ein Austausch von Valin zu Methionin an Position 30). Durch die genetische Veränderung wird das Transthyretin instabil, zerfällt leichter und bildet Amyloidablagerungen.

Anders als die nicht erbliche Form (ATTRwt), die vor allem ältere Menschen betrifft, beginnt die erbliche Form oft schon in jüngeren Jahren. Teilweise bereits ab dem jungen Erwachsenenalter (etwa ab dem 20. Lebensjahr).

Betroffen ist vor allem das Nervensystem.

Typisch ist eine Schädigung der Nerven (familiäre Amyloid-Polyneuropathie). Zusätzlich kann das Herz beteiligt sein. Seltener und meist erst später kommt es zu einer Beteiligung von Magen-Darm-Trakt, Nieren oder Leber.

Bei entsprechendem Verdacht sichert der Nachweis einer Mutation im Transthyretin-Gen die Diagnose. Dafür genügt in der Regel eine Blutprobe, aus der das Erbgut untersucht wird.

Auch hier kommen Transthyretin-Stabilisatoren wie Tafamidis zum Einsatz, die das Eiweiß stabilisieren und die Amyloidbildung verlangsamen.

Daneben stehen mehrere moderne RNA-basierte Therapien zur Verfügung (zum Beispiel Patisiran, Inotersen und Vutrisiran), die die Bildung von Transthyretin in der Leber gezielt hemmen und den Verlauf günstig beeinflussen können.

Die AA-Amyloidose entsteht aus dem Eiweiß Serum-Amyloid A (SAA), einem sogenannten Akutphase-Protein. Der Körper bildet es vermehrt bei Entzündungen. Grundlage ist deshalb meist eine chronische Entzündung oder Infektion, die dauerhaft zu einem erhöhten SAA-Spiegel führt.

• Chronische Infektionen wie Tuberkulose oder Bronchiektasen.
• Chronisch-entzündliche Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis, Morbus Bechterew, Psoriasisarthritis sowie chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn).
• Erbliche Fiebersyndrome, insbesondere das Familiäre Mittelmeerfieber.
• Seltener: bestimmte bösartige Tumoren, zum Beispiel Sarkome.

Im Vordergrund steht die Beteiligung der Nieren. Typisch sind eine zunehmende Nierenschwäche und ein starker Eiweißverlust über den Urin, häufig als nephrotisches Syndrom. Im weiteren Verlauf kann eine Dialyse notwendig werden.

An erster Stelle steht die konsequente Behandlung der zugrunde liegenden Entzündung oder Infektion, um die Bildung von Serum-Amyloid A zu senken. Eine gute Kontrolle der Grunderkrankung ist entscheidend für den weiteren Verlauf. Auch diese Behandlung erfolgt am besten in einem spezialisierten Zentrum.